情景回放

　　胆总管囊肿差点要了孕妇命

　　患者，女，21岁，妊娠32周合并腹痛、肠梗阻、化脓性胆囊炎、胆原性胰腺炎，以及胎儿窘迫，紧急行剖宫产手术。胎儿娩出后，术者发现腹腔内巨大囊性包块，胆囊位于右上腹，张力高，大小约15cm×8cm×8cm，与周围广泛粘连，遂请普外科医生台上会诊。因患者术前检查血淀粉酶、胆红素、AKP、GGT升高明显，同时合并化脓性胆囊炎及胆原性胰腺炎，加之腹部囊状结构性质未明，遂决定暂不做处理，关腹结束手术。

　　剖宫产术后，医生为患者行腹部强化CT检查，发现术中所见囊性结构为罕见的巨大先天性胆总管囊肿，该囊肿右侧覆盖整个肝脏脏面，左侧延伸至脾下并沿左侧腹壁向降结肠旁沟延伸。患者产后转至普外科二病区，行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），首次引流出胆汁1500ml，并随后经PTCD引流管行胆道造影检查，证实为巨大扩张的先天性胆总管囊状扩张症。经普外二病区住院治疗1周，胆系感染得到控制，肝功能指标改善，胰腺炎症稳定至正常后建议患者出院，待身体条件进一步恢复后再考虑手术。

　　患者带管出院回家休养1个月后再次住院。我们为患者实施了巨大先天性胆总管囊肿切除加胆肠吻合术。切除之标本经病理证实为胆总管囊肿。术后患者各项指标恢复良好。

　　技术解读

　　手术须切除囊肿重建胆管

　　先天性胆总管囊肿扩张分为4或5型，本例患者为I型，发现于剖宫产术中。该患者同时合并感染，并由此引发胆原性胰腺炎、化脓性胆囊炎等紧急情况。鉴于患者囊肿巨大，有腹痛、发热、黄疸等急性症状，加之处于产褥期及哺乳期，早期尚不具备行根治性切除的条件。因此我们为患者先行控制感染，缓解胆系感染及胰腺炎引发的急性中毒反应。待身体条件进一步恢复后再考虑手术。

　　囊肿切除、胆管重建是目前应用最为广泛的首选术式，但手术范围大、出血多、创伤重常常是该术式的难点。该患者囊肿巨大，与周围重要解剖结构关系密切，为罕见巨大的先天性胆总管扩张症。我们术中见囊肿扩张的胆总管腔约20cm×15cm×10cm（胆汁已引流出时的空腔体积）。两侧与左右侧腹壁、上方与肝脏及肝门、下方与横结肠、后方与胰腺、十二指肠及腹膜后形成紧密的粘连。我们仔细游离胆管壁，避免损伤周围脏器及血管，上方分离至左右胆管分叉处正常胆管结构，下方分离至胰腺内胆总管末梢与主胰管汇合处，避免损伤主胰管，结扎切断胆总管下端，顺利将胆总管囊肿切除。上提空肠行胆总管与空肠的Roux-en-Y吻合。

　　手术的成功实施，首先需要术前准确的判断及急性期的正确处理，其次需要术者熟悉胆道外科解剖，同时具备精准的手术技巧。（张忠田 田玉清整理）

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