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找到病因 高血压可通过微创手术治愈
发布时间: 2018-01-06 23:07:56.0     发布来源: 光明日报    
作者:梁海柱 王仲宇     发布人:李小梅     点击次数:177

 【聊健康】

  作者:梁海柱(山东省立医院医药卫生期刊中心副编审);王仲宇(《家庭健康》杂志执行主编)

  高血压是心脑血管病最重要的危险因素,该病可伴有心、脑、眼、肾等器官的功能或器质性损害,约70%的脑卒中、50%的心肌梗塞与高血压相关。调查表明,我国高血压发病率逐年增加,据估算,目前患者人数高达3.3亿。如何控制好患者病情,在严重的靶器官损害形成之前及时发现并对症治疗,为社会节约医疗资源等至关重要。

找到病因 高血压可通过微创手术治愈

图为蒋绍博教授为高血压患者进行手术。于晓阳摄/光明图片

  受“高血压绝大多数是原发性高血压”的影响,患者看病都习惯性去心内科,内科大夫往往忽视病因查找而直接采用药物治疗,一种不行两种,一片不行两片。山东大学附属省立医院泌尿微创外科副主任蒋绍博团队,通过十余年的临床实践发现,许多所谓的“原发性高血压”是可以找到病因、进行针对性治疗的,且外科治疗效果显著。

  从手术意外收获中发现治疗新方向

  2002年,蒋绍博收治了一位肾癌合并高血压病人,因该病人肿瘤较大而全切了其一侧的肾和肾上腺。术后,发现病人的血压意外地恢复了正常,这引起了他的好奇。

  经仔细观察,患者切掉的肾上腺上,有不少前期影像检查没发现的小瘤样结节,他怀疑患者的高血压可能与这些肾上腺小肿瘤有关。之后,他留心对类似切除肾上腺的高血压患者进行相关验证和随访。

  得到更多的病例支持后,蒋绍博把这一发现告诉了医院心内科、内分泌、影像科等其他科室的同事,并与他们组成肾上腺专业协作组。同事再遇到严重的高血压病人就建议他们转到蒋绍博的门诊,尝试寻找病因。

  蒋绍博说,很多药物控制不住的恶性高血压都与其他疾病有关。找到病因,然后对症治疗,治疗高血压的效果往往事半功倍。他清晰地记得,有一位患者转来时,一天吃4种降压药物,血压还控制不住。肾上腺切除术后,患者血压迅速恢复正常,不需再服用任何降压药物。

  如今,查找病因、手术治疗高血压,已经成为蒋绍博这位泌尿外科医生的主要工作,占他日常手术量的一半以上。

找到病因 高血压可通过微创手术治愈

蒋绍博和团队成员分析患者CT资料。于晓阳摄/光明图片

  原发性高血压的概念需要重新审视

  为什么那例肾癌患者的CT报告上,并没有显示患者肾上腺上有小腺瘤?

  术后,蒋绍博问过CT室医生。对方回答,不是没报告,是发现不了。

  蒋绍博说,现在想想很好解释,十几年前的CT扫描厚度是10毫米一层,而正常的肾上腺也不过4厘米~6厘米长、1厘米~2厘米宽、2毫米~3毫米厚。别说是小肾上腺瘤,就是正常的肾上腺也不一定能扫到。

  受这些临床实践的启发,蒋绍博认为,应该重新思考教科书上“高血压绝大多数是原发性高血压”的论断。他说,所谓的原发性高血压是一个相对概念,是指在当时医疗技术水平条件下找不到病因的高血压。蒋绍博越来越坚信,凡事有果必有因,目前的检查手段找不到病因,并不代表没有病因。随着技术和认识水平的不断发展,肯定会有越来越多的原来认为是原发性的高血压成了继发性高血压。

  既往肾上腺研究表明,有部分肾上腺肿瘤会导致相关肾上腺激素水平升高,进一步影响血压,比如肾上腺醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤等等。在此基础上,蒋绍博发现,临床工作中所占比例更多的肾上腺微腺瘤及肾上腺结节样增生,虽然常规实验室化验结果可能无异常,但同样是导致患者高血压的重要原因。

  很多已做过肾上腺相关影像检查并没有发现异常的高血压病人,在蒋绍博这里,通过系统的肾上腺薄层强化CT及实验室检查,同样会发现肾上腺上的米粒大小的结节或微腺瘤。他说,这类肾上腺疾病导致的高血压病人,在高血压人群中所占的比例并不小,特别是在中青年恶性高血压人群中,肾上腺源性疾病往往是罹患高血压的背后元凶。蒋绍博说,目前我们临床发现的继发性高血压,可以占到高血压人群的20%~30%甚至更多,而不是教科书上讲的5%~10%。

  从2002年至今,蒋绍博团队已经完成各类肾上腺疾病手术2000多例,并进行了长期的随访。患者高血压均得到治愈或明显改善,有半数的患者术后无须再服用降压药物。

  重塑高血压诊治流程意义重大

  在大量临床病例的支持下,蒋绍博于2007年在国内率先提出了“高血压外科”的概念。

  有人认为,“高血压外科”的概念只是哗众取宠,没有实质性的新意,因为临床上已经在用外科手术治疗部分继发性高血压。但蒋绍博认为,“高血压外科”理念,表达的不仅仅是高血压病的手术治疗方式,而是强调要重塑高血压疾病的诊治思维和流程,即对前来就诊的高血压患者,首先要进行病因筛查,能找到病因的,考虑给予针对性的外科手术治疗;找不到病因的,再考虑给予药物治疗。

  还有人质疑,肾上腺手术创伤大,没有必要为治疗高血压付出这么高的代价。蒋绍博说,以前做这类手术,要在腰腹部切一个二三十厘米的口子,有时还需要去掉一根肋骨,创伤巨大。现在随着腹腔镜微创技术的成熟,手术只需要在患者腹部打三四个5毫米到10毫米的小孔,这对于一个熟练的腹腔镜外科大夫来说,可能十多分钟就可以完成。患者术后第二天即可下床,手术创伤比开放手术要小得多。

  但他并不主张对所有与肾上腺有关的高血压都进行手术治疗。多年以来,蒋绍博已经总结出一系列规范的肾上腺高血压的筛查及诊治流程,尤其在患者适应证选择及诊治方案制定方面。他主张将高血压筛检及治疗工作的重点放在中青年恶性、顽固性高血压患者身上,因为此类患者药物控制不稳定、严重并发症发生率高,危害性大。

  2013年,蒋绍博联合西安交大一附院、贵州省人民医院、首都医科大朝阳医院、深圳市人民医院等8家医院相关专业,成立了“中国微创高血压外科联盟”,进行多中心肾上腺高血压疾病的诊治及研究工作。近几年来,蒋绍博不断在中国医学科学院附属阜外医院、四川大学华西医院等多家知名医院和各种场合进行学术讲座,传播“高血压外科”理念。蒋绍博说,他要通过更多的宣传,去改变众多临床一线医生及高血压患者的观念。他强调,患上高血压并非只有吃药一种选择,相当一部分高血压如果查明病因,可通过微创手术得到治愈或缓解,从而避免患者长期甚至终生服药,大量减少心脑血管等并发症。这对我国高血压防治工作、医疗资源合理使用意义重大。

  《光明日报》( 2018年01月06日 10版)

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